Комлева Е.О. Заведующая клинико-диагностической лабораторией ГКОД, г. Санкт-Петербург Железодефицитная анемия (ЖДА) занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека. При этом скрытым дефицитом железа в некоторых регионах нашей страны страдает до 50 – 60 % населения. Не случайно, массив научных публикаций, исследующих различные аспекты мультидисциплинарной проблемы ЖДА, может быть признан уникальным по своему объему. Однако заболеваемость указанной патологией продолжает увеличиваться, а вопросы адекватной лабораторной диагностики железодефицитных состояний (ЖДС) организма, до сих пор нуждаются в уточнении. Учет выраженности клинических проявлений ЖДС организма надежно аргументирует его рассмотрение как ряд последовательно развивающихся стадий (табл.1). Таблица 1 Динамика развития железодефицитного состояния организма Стадия ЖДС Характеристика гемопоэза Первая Потеря Fe превышает поступление, начало истощения его запасного фонда, абсорбция в тонком кишечнике компенсаторно увеличена. Вторая Истощение запасного фонда Fe (уровень сывороточного Fe<9.0 мкмоль/л, насыщение трансферрина < 16%), эффективность эритропоэза начинает снижаться. Третья ЖДА легкой степени (< 120 – 130 г/л гемоглобина, компенсированная), с незначительным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином. Четвертая Выраженная ( < 100 г/л гемоглобина, субкомпенсированная) ЖДА с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином. Пятая Тяжелая (60 – 80 г/л гемоглобина, декомпенсированная) ЖДА с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией. Первую стадию развития ЖДС рассматривают как предлатентный дефицит железа, когда уменьшается лишь его запасной фонд, при сохраненном транспортном и гемоглобиновом. В этой связи, клинические симптомы, как правило, сопутствующие ЖДА, еще отсутствуют (они чаще начинают диагностируются при уровне гемоглобина < 70 – 80 г/л), а традиционно исследуемые в гематологии лабораторные показатели не выходят за пределы референтных величин. Вторая стадия ЖДС предполагает развитие латентного дефицита микроэлемента (ЛДЖ), клиническую картину которого характеризует многообразие сидоропенических симптомов. Количество эритроцитов (рис.1), эритроцитарные индексы, как правило, не подвержены изменениям. В случае же определенного снижения MCV и MCH, начинает регистрироваться увеличение RDW. Уровень гемоглобина остается в пределах референтных показателей. Количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также СОЭ обычно без изменений. Относительное и абсолютное количества ретикулоцитов на стадии ЛДЖ находятся в пределах референтных величин. Подобная ситуация является очередным подтверждением сохранности регенераторной способности костного мозга, вопреки наличию в организме ЖДС. Показательно снижение (< 110 фл) MRV – среднего объема ретикулоцитов (MRV – Mean Retuculocytes Volume), которое объясняет развитие в дальнейшем микроцитоза эритроцитов. Состояние метаболизма железа характеризует обеднение запасов микроэлемента в организме. Это проявляется, в частности, снижением ( < 22 нг/мл) уровня ферритина сыворотки крови. Латентный дефицит железа Hb > 120 – 130 г/л ↓ RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW, % RET норма MRV снижен При снижении MCV, MCH – RDW увеличен ( >14,5 %) СОЭ норма ↓ Пролиферативная активность клеток эритропоэза сохранена Рис. 1. Гематологические показатели латентного дефицита железа Клинический эквивалент третьей стадии ЖДС представлен ЖДА. Поскольку эритропоэтическая активность костного мозга еще продолжает сохраняться, постольку начальный этап ЖДА является регенераторным или компенсированным. Соответственно диагностируется анемия легкой степени с уровнем гемоглобина < 120 – 130 г/л (рис. 2а), при остающемся в пределах нормы количестве эритроцитов. Вместе с тем, значения эритроцитарных индексов снижаются. RDW без изменений или несколько увеличен. Морфологически в мазке крови – гипохромные эритроциты, характеризующиеся выраженным анизопойкилоцитозом, при котором одновременно с нормоцитами, в значительном количестве появляются микроциты, а также помимо анулоцитов, обнаруживаются овалоциты, шизоциты и единичные мишеневидные клетки. Анизоцитоз эритроцитов наглядно демонстрирует их гистограмма, где фиксируется смещение кривой влево – в сторону микроцитов. Тромбоцитарная гистограмма в области частиц > 20 фл поднимается над базисной кривой вверх за счет выраженного снижения объема эритроцитов. Относительное (RET%) и абсолютное (RET#) количества ретикулоцитов в пределах нормы, или незначительно повышены (на фоне хронической кровопотери). Важно также помнить, что в условиях хронической кровопотери или на 7 – 10-й день проведения эффективной антианемической терапии препаратами железа, закономерно регистрируют ретикулоцитоз. Позитивным симптомом является и еженедельный прирост уровня гемоглобина в размере 10 г/л. Железодефицитная анемия Hb<120–130 г/л ↓ RBC норма MCV, MCH, MCHC – снижены RDW увеличен ( >14,5%) %RET , RET# – норма MRV снижен ( < 110 фл) СОЭ незначительно увеличено ↓ Пролиферативная активность клеток эритропоэза сохранена Рис. 2а. Гематологические показатели железодефицитной анемии (регенераторная стадия) Четвертый этап ЖДС в связи с дальнейшим снижением гемопоэтической активности костного мозга квалифицируются как гипорегенераторная стадия ЖДА. Количество эритроцитов (рис. 2б), значения эритроцитарных индексов снижены. Отмечается гипохромия эритроцитов (процент гипохромных клеток – %Hypo > 10 %), смешанный их анизопойкилоцитоз, степень выраженности которых прогрессирует по сравнению с предыдущей – регенераторной стадией ЖДА. Эритроцитарная гистограмма уплощена, размещается в минимальном расстоянии от базисной линии. Дополнительным подтверждением гетерогенности популяции эритроцитов (одновременного наличия в крови макро- и микроцитов) является увеличение показателя RDW. Развивается анемия средней тяжести (уровень гемоглобина < 100 г/л). СОЭ значительно повышено. Количество лейкоцитов снижено за счет нейтропении. Правильная интерпретация причин ретикулоцитопении, обычно сопутствующей ЖДА, должна ассоциироваться с учетом следующего соображения. Относительное количество ретикулоцитов представляет собой менее информативный, с позиций характеристики состояния пролиферативной активности костного мозга параметр, чем абсолютное их содержание в крови (RET#). Для углубленного изучения состояния гемопоэза и детальной оценки адекватности проводимой антианемической терапии необходимо использовать современные гематологические анализаторы. Они позволяют охарактеризовать и ряд других показателей. 1. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF – Immature Reticulocyte Fraction). IRF при ЖДА > 14 %, вместо характерных для физиологических условий 2 – 14 %. Соответствующее увеличение данной субпопуляции ретикулоцитов представляет собой результат ускоренного выброса костным мозгом незрелых клеток. Считается также, что повышение IRF фиксируется при ЖДА до увеличения относительного количества ретикулоцитов, а следовательно характеризуется большой диагностической ценностью. 2. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах – Ret–He. Известно, что ретикулоциты продолжают синтезировать гемоглобин. В норме Ret–He составляет 28,0 – 35,0 пг (фактор половой принадлежности обследуемого значения не имеет). При ЖДА уровень данного показателя, как один из лабораторных критериев гипохромии, а значит – дефицита железа в организме, лимитирующего синтез гемоглобина становится < 28 пг. Железодефицитная анемия Hb < 100 г/л ↓ RBC, MCV, MCH, MCHC – снижены HYPO RBC увеличен ( > 10%) RDW увеличен (>14,5 %) WBC, RET– снижены PLT умеренно снижен MRV снижен (<110фл) Ret-He снижен (<28 пг) IRF увеличен (>14%) СОЭ значительно увеличено ↓ Пролиферативная активность клеток эритропоэза снижена Рис. 2б. Гематологические показатели железодефицитной анемии (гипорегенераторная стадия) Улучшению диагностики при ЖДА способствует использование набора реагентов «Диахим – Цитостейн-С», предназначенных для выявления сидеробластов и сидероцитов, как представителей клеток эритроидного ряда. Выпуск соответствующего набора осуществляет научно-производственная фирма АБРИС+ (Санкт-Петербург). Тяжелой ЖДА сопутствует снижение в пунктате костного мозга количества эритрокариоцитов (до 10 % и даже менее), вместо характерных для физиологических условий – 20 – 40 %). Эритрокариоциты отличает наличие гранул, содержащих негемоглобиновое железо. Идентификацию данных включений обеспечивает окраска упомянутым выше набором. При диагностике ЖДА не следует ограничиваться использованием рутинных тестов. В практику работы КДЛ требуется также внедрять определение комплекса биохимических маркеров состояния феррокинетики (табл.2). Таблица 2 Изменение биохимических маркеров феррокинетики при железодефицитных состояниях Маркер Предлатентный дефицит Fe Латентный дефицит Fe ЖДА Вариант изменения маркера Сыворотночное Fe N ↓ ↓ Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) ↑ ↑ ↑ Ферритин ↓ ↓↓ ↓↓ Трансферрин N ↑ ↑ % насыщения трансферрина N ↓ ↓ Растворимые рецепторы к трансферрину STRF N ↑ ↓ Гепсидин N ↓ ↓ Примечание: N – нормальный уровень показателя; ↓ – снижение показателя; ↓↓ – выраженное снижение показателя; ↑ – повышение показателя. Определение уровня сывороточного ферритина может проводиться как иммуноферментным (ИФА), так и радиоимунным (РИА) методом. В этой связи предложена формула (1), обеспечивающая достоверность получаемых данных. Результат РИА = 87,80+1,067*результат ИФА (1) Существенным резервом оптимизации алгоритма обследования при ЖДС, является анализ типичных ошибок соответствующего лабораторно-диагностического поиска. Попытка краткого их обобщения представлена нами ниже. 1. Нарушение требований протокола ведения больных «Железодефицитная анемия». 2. Назначение первичных лабораторно-диагностических исследований в условиях приема пациентом препаратов железа. Требуется обеспечить, как минимум, 7-дневный интервал между прекращением подобной терапии и постановкой соответствующих тестов (в противном случае их результаты маскируют объективное наличие маркеров ЖДА). 3. Исследование параметров феррокинетики без адекватного учета влияния на них циркадных ритмов, а для женщин, а также фазы менструального цикла. Непосредственно перед менструацией и на всем ее протяжении уровень железа в сыворотке биологически целесообразно повышается. 4. Аналитические ошибки, допускаемые врачом клинической лабораторной диагностики. 5. Отсутствие в КДЛ унифицированных методов исследования запасного и транспортного фондов железа. Литература Демидова А.В. Анемии – М.: МЕДпресс-информ, 2006 – 64с. Луговская С.А. Лабораторная диагностика железодефицитного состояния//Лаборатория – 2009. –№ 1. с. 3 – 6. Луговская С.А., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови: Методические рекомендации. –М. –Тверь, «Триада»,2007 – 112 с. Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» – М.: Ньюдиамед», 2005 –76 с. Смирнова Л.А. Ферропротеины при лейкозах и анемиях (патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение). Автореф. дисс. …д-ра мед. наук. – Минск 2005. –36 с.
